跟我学中医之十一:陈四清从“多病合治”辨治乙肝合并脂肪肝医案

         王旭晢 程漫玉 陈四清

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

[关键词] 中医药治疗；陈四清；医案；乙肝；HBV-DNA

多病合治是中医特色和优点之一，也就是针对患病的人，运用中医整体观、辨证论治和三因制宜、急则治标，缓则治本等思维原则，采用一则处方进行全面调治。

中国是世界上HBV感染负担最重的国家之一，中国HBV相关肝病的死亡率占全球HBV感染死亡率的30%，中国城市人群脂肪肝发生率高达25%以上。陈四清老师（下称陈师）跟随国医大师周仲瑛临证学习17年，深得真传，擅长运用中医药辨治慢性肝病、腹泻、青春痘、神经性皮炎等疑难杂症。笔者有幸随诊学习，获益良多，下将介绍一则陈师辨治乙肝合并脂肪肝医案，以飨诸君。

张某，男，44岁，2024年11月26日初诊。

患者乙肝小三阳10余年，舅舅乙肝肝癌，既往肝功能正常，近查肝功能天冬氨酸氨基转移酶（AST）55.5U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）77.5U/L，白蛋白（A）48g/L，球蛋白（G）30.5g/L，Y-谷氨酰基转移酶（GGT）28.9U/L，总胆红素（TB）44.9umoL/L，直接胆红素（DB）2.9umoL/L，总胆固醇（TC）2.85mmol/L，甘油三酯（TG）1.31mmol/L。B超提示：脂肪肝，脾大，HBV-DNA 704 IU/L（参考值<704 IU/L）。近1周来纳谷不香，胃胀，肠鸣，大便不实，舌质暗红苔淡黄腻，脉小弦。体重93kg，身高178cm。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎、脂肪性肝炎。

中医诊断：胁痛，证属肝郁脾虚，湿热不尽。

醋柴胡6g，炒白芍10g，炒白术15g，太子参15g，茯苓15g，金钱草45g，郁金15g，垂盆草45g，地耳草30g，鸡骨草30g，生海螵蛸30g，陈皮6g，焦六神曲15g，姜厚朴5g，黄连5g，紫苏梗15g，泽兰30g。14剂，每日一剂，水煎，早晚分服。

二诊(2024年12月17日)：服药后复查：ALT31.1U/L，AST39.2U/L，AKP29.3U/L，GGT8.1U/L，TB40.1mmol/L，DB5.2mmol/L，A47.4g/L，G31.6g/L，HBV-DNA（超敏）182IU/L，B超示：脂肪肝。体重下降1kg，仍纳谷不香，胃不知饥，胃不胀，肠鸣明显，大便日行1次，舌质暗红苔薄黄，脉小弦。原方去炒白术、海螵蛸、紫苏梗，垂盆草改60g，加炒苍术6g、鸡血藤30g，益母草30g，肉桂5g，生蒲黄10g，防风炭6g，焦山楂10g，14剂续服。

三诊(2025年1月20日)：服药后复查：ALT23U/L，AS,29.2U/L，AKP22.4，GGT8.1U/L，TB37.6mmol/L，DB4.3mmol/L，A47.9g/L，G31.7g/L。体重下降至86kg,纳谷不香好转，时有肠鸣，大便日行1次，舌质淡苔淡黄腻，脉细小弦。12月17日方改炒白芍为炒赤芍6g,太子参改为生黄芪5g，减垂盆草为45g，地耳草15g，鸡骨草15g，加羌活6g，土茯苓30g，龙胆草6g，忍冬藤30g，28剂续服。

四诊(2025年2月25日)：ALT18.4U/L，AST16.6U/L，AKP64.5U/L，GGT9.9U/L，TB16.6mmol/L，DB2.8mmol/L，A40.9g/L，G26.9g/L，HBV-DNA（超敏）<100IU/L。稍有肠鸣，舌质红苔淡黄腻多裂纹，脉细。1月20日方改垂盆草15g、肉桂4g，去炒赤芍、羌活，加乌梅炭10g、防风炭6g，28剂，续服。

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，该病毒属于嗜肝性双连线状DNA病毒，肝脏组织在受到HBV感染后会出现炎性病变，肝细胞肿胀、变性及坏死。目前，临床治疗慢性乙型肝炎的主要方案为抗病毒治疗，其能够干预乙肝病毒复制过程，在延缓肝细胞炎症及肝纤维化、减少肝功能失代偿等方面的作用均较为显著。但干扰素的总体疗效仅为30％～40％，核苷类抗病毒药物又存在只能抑制病毒复制而不能彻底清除病毒、长期用药病毒易发生变异等弊端。

乙型肝炎是乙肝病毒（HBV）经母婴传播，医源性，传播性接触，传播日常生活，接触传播吸虫昆虫传播等途径感染而发病的。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分患者可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些患者可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。

HBV-DNA称为乙肝病毒脱氧核糖核酸。核酸是病毒的核心部分，没有核酸，病毒就不能复制。检测HBV-DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”。现代医学，对于病毒复制活跃的患者，一般采用长期服用抗病毒药物的方法进行治疗。

疫毒感染是导致乙型肝炎发病的主要致病因素，治疗乙肝也应向中医治疗其他传染病一样，“因邪而发热，但能治其邪，不治其热，而热自去”（《温疫论》），重视对乙肝病毒的清除。陈师认为，将乙型肝炎的发病原因界定为疫毒之邪，既与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致，更重要的是为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据，有利于提高中医治疗乙肝的疗效。

本案患者慢乙肝多年，近期因胃胀、肠鸣等不适查肝功能，提示转氨酶轻度升高，胆红素升高，以间接胆红素为主，HBV-DNA>500，乙肝病毒处于活跃状态，且B超提示：脾大和脂肪肝。陈师结合本案患者症状、辅助检查，认为患者病机属肝郁脾虚为本，兼有湿热内蕴。病位在肝胆、脾胃为主，涉及肠。长期肝病久郁，疏泄失常，横逆犯脾，耗伤脾气，脾失健运，水谷不化，清浊不分，下注大肠致大便不实、肠鸣不断；舌质暗红苔淡黄腻为湿热不尽之象。治以疏肝健脾、清热利湿、凉血解毒，方选其验方“肝郁脾虚方”加减。

药用醋柴胡、炒白芍、郁金疏肝、柔肝并举；麸炒白术、茯苓、太子参、陈皮补脾益气，恢复运化；金钱草、垂盆草清热利湿解毒；泽兰、益母草活血利水；地耳草、鸡骨草清热利湿、疏肝利胆；黄连、姜厚朴合连朴饮之意，搭配生海螵蛸、紫苏梗制酸护膜，行气和胃。

服药4个疗程，在未使用西药抗病毒药的情况下，患者HBV-DNA<100IU/L，肝功能恢复正常，而且体重下降明显，达到了乙肝和脂肪肝合治的目的。

第一作者：王旭晢（1999—），男，南京中医药大学硕士，中医内科学方向。

通讯作者：陈四清(1967—)，男，江苏射阳人，江苏省中医院感染科主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师、副教授，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任。研究方向：发热、肝病、腹泻、皮肤瘙痒等。

责任编辑：秋实