陈四清博士辨治不明原因转氨酶升高验案一则

《跟我学中医·清医学》之十：

陈四清老师辨治不明原因转氨酶升高验案一则

          王喜娇 陈四清

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

转氨酶升高是肝细胞受到过度损伤的标志，目前仍有约有一部分转氨酶升高的患者因为发病原因不明而无法得到很好的病因治疗，用常规保肝降酶药效果亦差。

陈四清老师（下称陈师）是江苏省中医院感染科主任中医师，国家中医药管理局重点学科中医肝胆学后备学科带头人，南京中医药大学副教授，硕士研究生导师，陈师跟随国医大师周仲瑛临证学习17年，深得真传，擅长运用中医药辨治慢性肝病、腹泻、青春痘、神经性皮炎等疑难杂症。笔者临证跟师学习时，常感中医药效之奇，下附陈师辨治不明原因转氨酶升高验案一则，以飨诸君。

1 、病历摘要

潘某某，女，54岁，2025年2月24日初诊。

2月前体检发现肝功能异常：ALT 60 U/L，AST 90 U/L，GGT 91 U/L，TB 15.8 μmol/L，DB 2.6 μmol/L，AFP 14.9 ng/mL；乙肝表面抗体阳性，PT、血常规、B超正常。伴随症状：右侧臀部稍痛，关节无肿痛，皮肤碰撞后易瘀斑，阵发烘热，疲劳乏力，舌质暗红、苔薄黄中部少苔，脉沉细。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史，30年前卵巢良性囊肿手术切除史，否认输血史。

西医诊断：肝损待查

中医诊断：胁痛（肝郁脾虚证），证属：肝郁脾虚，湿热瘀毒内伏，气阴两虚。

治法：清热利湿，健脾化瘀。

处方：茵陈30g、垂盆草60g、黄连3g、金钱草45g、郁金15g、生地黄15g、生山楂10g、地肤子15g、田基黄30g、鸡骨草30g、醋五味子6g、功劳叶15g、地骨皮15g、炒赤芍15g、天麻15g、炒白芍15g、土茯苓30g。14剂，水煎，每日2次，每次200ml温服。

二诊（2025年3月13日）：丙型肝炎抗体：0.07 S/CO（发光法，阴性）；自身免疫性肝病抗体（抗可溶性肝-胰抗原抗体、抗线粒体抗体-M2等）均阴性；总ANA：阴性＜1:100（免疫荧光染色法），ANA抗体谱11项均阴性。复查肝功能已基本恢复正常：ALT 8 U/L，AST 25 U/L，AKP 73 U/L，GGT 43 U/L，TB 11.8 μmol/L，DB 21 μmol/L，AFP 14.7 ng/mL；白蛋白（A）46.7 g/L，球蛋白（G）27 g/L。皮下瘀斑未作，烘热稍有减轻，疲劳乏力加重，药后稍有腹泻，右侧臀部疼痛减轻，咽喉有痰，喝汤后胸部灼热感，舌质暗红、苔薄黄有裂纹，脉细。初诊方基础上加减：上方去炒白芍、生山楂，五味子改5g，加浙贝母15g（化痰）、炒乌贼骨15g（制酸护胃）、太子参15g（健脾益气）。21剂，水煎，每日2次，每次200ml温服。

三诊（2025年4月10日）：复查肝功能：ALT9 U/L，AST 23 U/L，GGT 26 U/L，TB 16.4μmol/L，DB 2.2μmol/L，AFP13.83 ng/mL；A45.3 g/L，G25.6g/L。腹泻好转，右侧臀部疼痛缓解，咽喉有痰，胸骨后灼热时重时轻，嗳气，舌质暗红、苔薄白。3月13日方鸡骨草改30g，去地骨皮，加合欢皮15g疏肝安神、泽兰15g活血通络、、淮小麦30g养心安神、醋延胡索15g理气止痛。21剂，继续服用巩固。

2025年5月8日四诊：复查肝功能完全恢复正常：ALT 7 U/L，AST 19 U/L，AKP 74 U/L，GGT 24 U/L，TB 17.3 μmol/L，DB 4.8 μmol/L，AFP 13.89 ng/mL；A 47 g/L，G 21.2 g/L。疲劳乏力明显好转，喉中少量粘痰，偶有嗳气，前额及太阳穴疼痛7年，头晕，舌质暗红、苔薄黄，脉细小弦。4月10日方去鸡骨草，加醋柴胡6g（疏肝解郁）、白蒺藜（炒）12g（平肝熄风）。21剂，常法煎服。

2、讨论

本案核心病机为肝郁脾虚为本，湿热内蕴为标。脉沉细、胁痛、烘热、舌暗红提示肝气郁结，久郁化热。乏力加重、药后腹泻、苔少裂纹显示脾虚失运，生化不足。初诊ALT/AST升高、GGT异常、舌苔薄黄，提示湿热蕴结肝胆。兼夹阴虚：烘热、苔少裂纹。皮肤瘀斑、臀部疼痛反映血络瘀滞。胸骨灼热、嗳气提示肝郁犯胃。首诊以清利湿热为主，佐以疏肝健脾。重用茵陈、垂盆草、田基黄等清热利湿。郁金、赤芍疏肝活血，生山楂健脾消积。生地黄、功劳叶养阴退热。

二诊去酸敛之白芍、消导之山楂，加太子参益气健脾，乌贼骨护胃制酸，浙贝母化痰兼顾湿热炼痰。

三诊转向调和肝脾，通络安神，加合欢皮、淮小麦解郁安神。泽兰活血利水，延胡索通络止痛，保留鸡骨草继续清余热。

四诊收功，柔肝熄风，巩固疗效，柴胡升发肝气，白蒺藜平肝熄风，兼顾头痛眩晕。

转氨酶升高在中医属“肝失疏泄”范畴，其本质是“肝用太过”。中医认为，无论何种病因，只要导致“肝气郁结，湿热蕴结，气血失和”，均可引起肝细胞膜通透性改变，酶释入血。此案虽未明确西医病因（排除病毒性、免疫性肝病），但陈师通过湿热郁结肝胆的核心病机切入，初诊重用垂盆草60g+田基黄30g，后肝功能显著改善，且随湿热减退症状较前好转，成功实现肝功能复常。

作者简介：

第一作者：王喜娇（2001-），女，南京中医药大学硕士研究生，中医内科学肝胆病方向。

通讯作者：陈四清（1967—)，男，江苏射阳人，江苏省中医院感染科主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师、副教授，国医大师周仲瑛嫡传弟子，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任。研究方向：肝炎、肝硬化、肝癌、肿瘤、腹泻、发热、皮肤瘙痒等疑难杂症。

责任编辑：秋实